安卓： 时间： 年 月 日
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序号 |
级部和班级 |
姓名 |
联系方式（家长手机号） |
身份证号 |
目前居住地址 |
体温 |
有无咳嗽胸闷等不适 症 状 |
在湖北的居住地地址 |
离开湖北日期 |
由湖北以外其他地区关注途经湖北地点 |
车次/航班/汽车/自驾* |
沿途停留地点 |
是否在家隔离 |
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1 |
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注：1.本表用于 2020 年1 月20日以后由省外地区关注菏泽的师生，没有在社区登记的，抓紧时间登记。
2. 乘坐火车或飞机的，请同时填写车次/航班号、座位号。
3. 请务必于2020年2月3日下午17:00前将表格发送给级部处室主任或班主任老师。
附件：菏泽一中师生省外返菏健康登记表
